Autorką poniższego wpisu jest prof. Izabela Nowak, kierowniczka Laboratorium Immunogenetyki i Immunologii Tkankowej w Instytucie Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN oraz specjalistka od immunologii i biologii molekularnej ciąży. Możliwe, że dołączy na stałe do grona autorów. Dziś gościnnie u mnie.

Antykoncepcja awaryjna (emergency contraception, EC) pozostaje przedmiotem kontrowersji, głównie z powodu mitów i błędnych przekonań wśród społeczeństwa, decydentów i podmiotów świadczących opiekę zdrowotną. Skutkiem są ograniczenia w jej dostępności w wielu częściach świata, w tym w Polsce.

Czym jest antykoncepcja awaryjna? Inaczej nazywana antykoncepcją postkoitalną, jest terapią mającą na celu zapobieganie ciąży po odbyciu stosunku płciowego bez zabezpieczenia lub gdy inne zastosowane metody antykoncepcji okazały się niewystarczające (np. pęknięcie prezerwatywy). Zastosowanie pigułki „dzień po” warto rozważyć również w innych przypadkach: kiedy została pominięta pigułka antykoncepcyjna, wypadł krążek antykoncepcyjny bądź plaster antykoncepcyjny nie został naklejony w porę [1].

Metody antykoncepcji awaryjnej mogą być wdrażane po stosunku płciowym, ale przed zajściem w ciążę [1, 2]. Obecnie dostępne są dwie główne metody:

1. Doustne metody hormonalne; znane również jako awaryjne pigułki antykoncepcyjne (emergency contraceptive pills, ECP), polegają na doustnym podaniu hormonów płciowych lub ich analogów, takich jak progesteron (lewonorgestrel, LNG), antyprogestageny (mifepriston, octan uliprystalu [UPA]), metody Yuzpe (kombinacja estradiolu-lewonorgestrelu).
2. Wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź. Polegają na założeniu miedzianej wkładki domacicznej po stosunku (copper intrauterine device, Cu-IUD).

Dostępne metody antykoncepcji awaryjnej zostały przedstawione w Tabeli 1 w kolejności rosnącej skuteczności wraz z zalecanym czasem zastosowania po niezabezpieczonym stosunku.

Tabela 1. Metody antykoncepcji awaryjnej

Mechanizmy działania antykoncepcji awaryjnej

Wszystkie metody doustnej antykoncepcji awaryjnej polegają na opóźnieniu owulacji. Inaczej mówiąc, powodują, że uwolnienie dojrzałej komórki jajowej (oocytu) z jajnika, a dokładniej z pęcherzyka Graafa, następuje później. W pewnym sensie antykoncepcja awaryjna wpływa więc na cykl miesiączkowy, uniemożliwiając zapłodnienie (czyli połączenie się komórki jajowej z plemnikiem, które następuje w jajowodzie). W dodatku zapłodnienie może nastąpić jedynie w ograniczonym okresie cyklu miesiączkowego.

Biorąc pod uwagę fakt, że żywotność plemników w żeńskim układzie rozrodczym wynosi około 5 dni, natomiast żywotność komórki jajowej po owulacji wynosi od 12 do 24 godzin, okno poczęcia trwa około 6 dni, czyli rozpoczyna się na 5 dni przed spodziewanym szczytem hormonu LH (LH – 5) i kończy się w 1 dzień po szczycie LH (czyli LH+1). Jednak najczęściej do zapłodnienia dochodzi w wyniku stosunku odbytego na 2 dni przed owulacją i do 1 dnia po owulacji [6].

Zagnieżdżanie się zarodka macicy rozpoczyna się między 6 a 7 dniem od zapłodnienia i kończy najczęściej około 12 dnia po zapłodnieniu.

Tu trochę o cyklu miesiączkowym. Dzieli się on na 3 fazy:

1. Faza przedowulacyjnej niepłodności względnej (nazywana również fazą niepłodności przedowulacyjnej). Jest ona dłuższa w długich cyklach, natomiast w cyklach bardzo krótkich może nie wystąpić; przypada na menstruację i fazę folikularną – do około 3 dni przed jej końcem;

2. Faza okołoowulacyjna płodności (nazywana również fazą płodności). Składa się na nią kilka dni przed i po owulacji – trwa zwykle 6-9 dni;

3. Faza poowulacyjnej niepłodności bezwzględnej (nazywana również fazą niepłodności poowulacyjnej). Trwa od wyznaczonego końca fazy płodności do ostatniego dnia cyklu; odpowiada fazie lutealnej – od około 3. dnia jej trwania.

Okres poowulacyjny jest względnie stały, natomiast czas przed owulacją jest zmienny (zależy od cech osobniczych kobiety) i to on decyduje o długości danego cyklu miesiączkowego. Rycina 1. przedstawia 28-dniowy cykl miesiączkowy kobiety z uwzględnieniem poziomu hormonów i temperatury ciała, a także zmian w endometrium (błonie śluzowej) macicy.

Ryc. 1. Cykl miesiączkowy u kobiety. Według: Wikipedia. Licencja CC BY-SA 2.5.

W jaki sposób możemy wpłynąć na przebieg cyklu miesiączkowego? Podając doustne preparaty hormonalne. Jest ich kilka.

1. Lewonorgestrel (LNG) jest syntetycznym analogiem progesteronu, który wiąże się do receptora dla progesteronu. O takich związkach mówi się, że są agonistami receptorów. Kiedy poda się go przed osiągnięciem szczytu hormonu luteinizującego (LH), wpływa na dominujący pęcherzyk jajnikowy, zakłócając jego rozwój. W zależności od czasu zastosowania, LNG opóźnia rozwój lub hamuje wzrost pęcherzyka.  LNG podany po szczycie LH jest jednak nieskuteczny w zapobieganiu owulacji. Z tego powodu zaleca się jak najszybsze zastosowanie LNG po stosunku, najlepiej w ciągu pierwszych 72 godzin [1, 6]. Lewonorgestrel przyjmowany po owulacji nie wpływa na implantację i powoduje podobny odsetek zapłodnień w porównaniu do kobiet, które przyjmowały w badaniu placebo. Nie ma dowodów na to, że lewonorgestrel wpływa na rozwój płodu, poronienie, urodzenie martwego dziecka lub późniejsze miesiączki [7]. Niektóre badania opisują związek pomiędzy masą ciała pacjentki oraz ryzykiem niezamierzonej ciąży po zastosowaniu LNG-EC, wskazując na wzrost częstości ciąż u kobiet otyłych w porównaniu do kobiet z prawidłową wagą/niedowagą. Analiza czterech randomizowanych badań klinicznych wykazała, że wskaźniki ciąż po zastosowaniu LNG 1,5 mg jako antykoncepcji awaryjnej były niskie i wynosiły poniżej 3% [8].

2. Octan uliprystalu (UPA) wpływa na tworzenie pęcherzyków Graafa oraz produkcję żeńskich hormonów płciowych (steroidogenezę) wtedy, kiedy jest podany w środkowej fazie folikularnej cyklu, hamując lub opóźniając te procesy w zależności od stężenia LH i osiągnięcia szczytu LH. Okno działania UPA wydaje się szersze niż w przypadku LNG, gdyż może zapobiegać owulacji, gdy LH zaczyna rosnąć. Jeśli UPA zostanie podany w momencie szczytu LH lub później, nie zapobiegnie owulacji. Ponadto, powrót owulacji po zażyciu tabletki stwarza zwiększone ryzyko niezamierzonej ciąży w przypadku dalszych niezabezpieczonych aktów płciowych. Z tego powodu zaleca się przyjęcie go nie później niż 120 godzin po stosunku, a najlepiej jak najszybciej [6].

3. Mifepriston podany w fazie przedowulacyjnej blokuje lub opóźnia owulację w sposób zależny od dawki [4].  Obecnie zalecane dawki to 10-15 mg [5]. Niemniej jednak mifepriston był też w fazie klinicznej stosowany w pojedynczej dawce (600 mg) w celu przerwania ciąży. Prawdopodobnie z tego powodu tabletki z mifepristonem są dostępne tylko w 6 krajach na świecie i Polska się do nich nie zalicza. Wzory analogów hormonów przedstawiono na Ryc. 2.

4. Cu-IUD, wkładka domaciczna, w przeciwieństwie do doustnych metod EC, nie tylko zapobiega zapłodnieniu, ale także wpływa na receptywność endometrium czyli gotowość błony śluzowej macicy na przyjęcie i zagnieżdżenie zarodka. Dlatego może być skutecznie stosowana po owulacji. Jony Cu²⁺ wpływają także na czynność plemników i negatywnie wpływają na zapłodnienie [10, 11]. Istnieje jeszcze modyfikacja wkładek domacicznych zawierających lewonorgestrel [11]. Randomizowane badanie wykazało, że wkładki domaciczne-LNG są tak samo skuteczne jak wkładki zawierające tylko miedź. Ponadto, nie stwierdzono żadnej różnicy w częstości występowania działań niepożądanych. Wydaje się, że na skuteczność LNG-IUD nie wpływa masa ciała pacjentki [12].

Ryc. 2. Analogi hormonów stosowane w antykoncepcji awaryjnej. Źródło: Wikipedia, domena publiczna.

Wszystkie metody antykoncepcji awaryjnej działają przed zajściem w ciążę, czyli przed implantacją zarodka. Nie można więc powiedzieć, że mają właściwości poronne.

Antykoncepcja awaryjna jest ogólnie bezpieczna, ale podobnie jak każdy lek, może powodować pewne skutki uboczne wśród których wymienić należy: dyskomfort lub ból w dolnej części brzucha, zmęczenie, zmianę cyklu miesiączkowego, wymioty, ból i zawroty głowy czy ból piersi [1, 9, 10, 14].

Są jednak sytuacje,  kiedy nie można stosować  antykoncepcji awaryjnej:

• Ciąża: antykoncepcja awaryjna nie powinna być stosowana przez kobiety, które są już w ciąży. Jest to środek zapobiegawczy, a nie środek do przerwania istniejącej ciąży.
• Ciąża ektopowa w przeszłości: kobiety, które w przeszłości były w ciąży pozamacicznej, powinny skonsultować się z lekarzem przed zastosowanie antykoncepcji awaryjnej.
• Alergia na składniki leku: jeśli kobieta jest uczulona na jakikolwiek składnik pigułki, nie powinna jej zażywać.
• Niektóre schorzenia układu krążenia i wątroby.
• Zażywanie leków lub suplementów: niektóre leki lub suplementy mogą wpływać na skuteczność antykoncepcji awaryjnej lub zwiększyć ryzyko skutków ubocznych, np. niektóre leki stosowane w leczeniu padaczki, gruźlicy, HIV oraz niektóre ziołowe suplementy, takie jak dziurawiec.
• Ciężkie choroby jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, mogą wpływać na zdolność organizmu do absorpcji leku.

Należy podkreślić, że jeśli kobieta ma jakiekolwiek obawy dotyczące stosowania antykoncepcji awaryjnej, powinna skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.

Antykoncepcja awaryjna jest więc bezpieczną i skuteczną metodą zapobiegania niechcianej ciąży, pod warunkiem że zostanie zastosowana jak najszybciej po niezabezpieczonym stosunku płciowym. Nie mają więc racji ci, którzy porównują antykoncepcję awaryjną do aborcji.

W Polsce pigułki antykoncepcji awaryjnej zawierające LNG lub UPA są dostępne wyłącznie na receptę w aptekach. Jednak lekarzom nie wolno ich przepisywać kobietom poniżej 18 roku życia bez zgody rodziców. UPA był dostępny bez recepty od kwietnia 2015 r. do lipca 2017 r. 1 maja 2024 roku weszły w życie nowe przepisy będące tymczasowym programem pilotażowym, w ramach którego osoby powyżej 15. roku życia mogą skonsultować się z farmaceutą, otrzymać receptę, a następnie zakupić tabletki zawierające UPA (program nie obejmuje tabletek z lewonorgestrelem). Rozporządzenie nie dotyczy wszystkich aptek w Polsce. Kobiety mogą uzyskać dostęp do tabletek z UPA nie częściej niż raz na 30 dni, a osoba zamierzająca skorzystać z tej awaryjnej antykoncepcji musi być obecna podczas konsultacji [5].

Literatura

1. Rudziński P, Łopuszyńska I, Pazik D, Adamowicz D, Jargielo A, Cieślik A, Kosieradzka K, Stańczyk, J, Meliksetian A & Wosińska A (2023). Emergency contraception – A review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 291, 213–218.
2. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception (2015). Obstetrics and Gynecology, 126(3), e1–e11.
3. Cameron ST, Li HWR, Gemzell-Danielsson K (2017). Current controversies with oral emergency contraception. BJOG, 124, 1948–56.
4. Chapter 3 Emergency Contraception (2015). Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada: JOGC, 37(10 Suppl), S20–S28.
5. European Consortium for Emergency Contraception n.d. (accessed May 10, 2024)
6. Gemzell-Danielsson K, Berger C, & Lalitkumar PG (2014). Mechanisms of action of oral emergency contraception. Gynecological endocrinology: the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology, 30(10), 685–687.
7. Endler M, Li R, & Gemzell Danielsson K (2022). Effect of levonorgestrel emergency contraception on implantation and fertility: A review. Contraception, 109, 8–18.
8. Festin MP, Peregoudov A, Seuc A, Kiarie J, Temmerman M (2017). Effect of BMI and body weight on pregnancy rates with LNG as emergency contraception: analysis of four WHO HRP studies. Contraception, 95 (1), 50–54.
9. Munuce MJ, Gomez-Elías MD, Caille AM, Bahamondes L, Cuasnicú PS, Cohen DJ. Mechanisms involved in the contraceptive effects of ulipristal acetate. Reproduction 2020;159:R139–49.
10. Shen J, Che Y, Showell E, Chen K, & Cheng L (2019). Interventions for emergency contraception. The Cochrane database of systematic reviews, 1(1), CD001324.
11. Gemzell-Danielsson K, Berger C, Lalitkumar PGL (2013). Emergency contraception – Mechanisms of action. Contraception, 87, 300–8.
12. Stein R A, Deverakonda A N, Katz A & Schmidt EO (2022). Emergency Contraception: Access and Challenges at Times of Uncertainty. American Journal of Therapeutics, 29(5), e553–e567.
13. Boraas CM, Sanders JN, Schwarz EB, Thompson I, Turok DK (2021). Risk of pregnancy with levonorgestrel-releasing intrauterine system placement 6–14 days after unprotected sexual intercourse. Obstetrics and Gynecology, 137, 623–5.
14. Shohel M, Rahman MM, Zaman A, Uddin MM, Al-Amin MM & Reza HM (2014). A systematic review of effectiveness and safety of different regimens of levonorgestrel oral tablets for emergency contraception. BMC Women’s Health, 14, 54.
15. Spitz IM. (2010). Mifepristone: where do we come from and where are we going? Clinical development over a quarter of a century. Contraception, 82(5), 442–452.