Konflikt serologiczny i choroba hemolityczna płodu i noworodka
W poprzednim odcinku napisałem o podstawach molekularnych układu grupowego Rh.
Wszystkie opisane tam rozważania mogłyby interesować co najwyżej badaczy grup krwi, gdyby nie to, że prawie każde zetknięcie się z krwinkami Rh+ przez osobę Rh- powoduje powstanie przeciwciał. Jeżeli osobie, która ma te przeciwciała, przetoczymy krwinki Rh+, może dojść do ostrej reakcji poprzetoczeniowej często kończącej się śmiercią. Dlatego na każdym pojemniku z krwinkami do przetoczenia (jest tzw. KKCz, czyli Koncentrat Krwinek Czerwonych) jest napis „Rh- (ujemny)” albo „Rh + (dodatni)”.
Ale najwięcej problemów mają kobiety o grupie Rh-. Jeżeli ojcem dziecka jest mężczyzna Rh+, to przy pierwszej ciąży na ogół nic złego się nie dzieje. Ale w czasie porodu zawsze dochodzi do kontaktu układu odpornościowego matki z krwinkami płodu. Wystarczy ok. 50 µl krwi (jedna kropla) żeby układ odpornościowy kobiety zareagował, wytwarzając przeciwciała. Przy następnej ciąży te przeciwciała przenikają przez łożysko i niszczą krwinki płodu. To jest właśnie hemolityczna choroba płodu i noworodka (HDFN), spowodowana konfliktem serologicznym (Ryc. 1).
Co dzieje się z krwinkami płodu, do których zwiążą się przeciwciała anty-D? Takie krwinki zostają zniszczone przez makrofagi. Zawarta w nich hemoglobina zostaje uwolniona do osocza, a po przetworzeniu w wątrobie w zmienia się w bilirubinę. Jeżeli bilirubiny jest dużo, to może uszkodzić jądra podkorowe mózgu. Skutkiem może być niedorozwój umysłowy dziecka lub porażenie mózgowe. Często dochodzi też do poronienia (Ryc. 2).
Profilaktyka Rh
Przed wprowadzeniem profilaktyki choroba ta dotykała przeciętnie jednego dziecka na 1000 (w Europie i USA). Jedyną formą terapii były transfuzje wymienne, polegające na całkowitej zamianie krwi dziecka zaraz po porodzie na krew niezawierającą przeciwciał. Prekursorem takich zabiegów w Polsce był Ludwik Hirszfeld, było to w latach czterdziestych XX wieku. Niemniej, 20% kobiet o grupie Rh- traciło dzieci.
W 1966 r. badacze z Liverpoolu i Nowego Jorku zaproponowali, żeby każdej kobiecie o grupie Rh-, która urodziła dziecko Rh+, podawać zaraz po porodzie ludzkie przeciwciała anty-D. Zwiążą się one do antygenu D na krwinkach płodu, i „zasłonią” go przed komórkami układu odpornościowego kobiety. Teoria była dość szalona (Narodowy Instytut Zdrowia USA nigdy nie zgodził się na finansowanie tych badań, twierdząc że coś takiego nie może działać), ale okazała się skuteczna. I dziś taka profilaktyka jest stosowana powszechnie. Choroba hemolityczna płodu i noworodka zdarza się raz na 100 000 urodzeń, i prawie nigdy z powodu niezgodności w układzie Rh (ale o tym w następnym odcinku).
Z profilaktyką Rh jest jednak pewien problem. Ludzkie przeciwciała anty-D pochodzą z osocza ochotników o grupie Rh- szczepionych krwinkami Rh+. Budzi to wątpliwości etyczne (szczepienie obcą krwią). Ponadto, chętnych na takie zabiegi jest coraz mniej. Niestety nie powiodły się próby zastąpienia ludzkich przeciwciał mysimi, a także ludzkimi produkowanymi w laboratorium (czyli tzw. przeciwciałami monoklonalnymi). Niewykluczone więc, że wkrótce staniemy przed problemem braku przeciwciał anty-D do profilaktyki Rh.
Skąd fenotyp Rh-?
Grupa krwi Rh- nie jest cechą korzystną, zwłaszcza u kobiet. W przypadku drugiej i kolejnej ciąży grozi niebezpiecznymi powikłaniami. Dlaczego w takim razie taka cecha nie zanikła, a w niektórych grupach etnicznych (np. w kraju Basków), ludzie, którzy nie mają genu D, stanowią nawet większość populacji?
Są na ten temat liczne hipotezy, od całkowicie szalonych po co najmniej wątpliwe, bo niepoparte żadnymi eksperymentami. Do tej ostatniej grupy należy hipoteza o wpływie grupy Rh- na szybkość reakcji (czyli tzw. refleks) u osób zakażonych toksoplazmą. Jest to pasożytniczy protist powodujący toksoplazmozę, zakaźną chorobę niebezpieczną zwłaszcza dla kobiet w ciąży. Badania prowadzona przez Jaroslava Flegra z Uniwersytetu Karola w Pradze sugerują, że zarażenie toksoplazmą może mieć wpływ na nasz mózg, trochę spowalniając jego działanie. Na ludzi o grupie Rh- toksoplazma miałaby działać trochę mniej (czyli mieliby oni szybszy refleks). W dawnych czasach dawało to pewnie pewną przewagę, bo tacy ludzie byli szybsi np. w pojedynkach na miecze. Ale jak nieobecność białka D, które występuje tylko na krwinkach, mogłaby na wpływać na procesy przesyłania sygnału w mózgu? Nie ma żadnych eksperymentów, które by to potwierdzały, poza (luźną) korelacją. Dlatego uważam, że mutacja, która spowodowała utratę genu RHD (czego skutkiem jest fenotyp Rh-) była przypadkowa, a rozpowszechniła się w wyniku dryftu genetycznego. Jest to czynnik ewolucyjny pozbawiony charakteru przystosowawczego. Po prostu mutacja zaistniała, i już tak zostało. Rozpowszechnieniu mutacji sprzyjała izolacja populacji, a było tak w przypadku Basków, u których fenotyp Rh- jest najczęstszy (ok. 35%, w Europie średnio 15%). Język baskijski, nienależący do żadnej grupy językowej, też świadczy o ich izolacji. Nie znaczy to oczywiście, że wszystkie osoby Rh- są potomkami Basków, bo takie mutacje mogły zachodzić też w innych populacjach. W ich grupie etnicznej tylko rozpowszechniły się najbardziej ze względu na długą izolację.
Literatura dodatkowa
Profilaktyka choroby Rh:
https://journals.plos.org/plosone/article/comments?id=10.1371/journal.pone.0235807